1
—o0┼0o—
  
INTRODUCERE ÎN PROBLEMĂ
ROSTURILE MEDICINII
Boala ne afectează biologic, psihologic, și social. În întâmpinarea acestor nevoi a apărut medicul care și-a asumat trei misiuni:
■ (1) Stabilirea relației pacient-medic în temeiul încrederii primului, empatiei celui de-al doilea și bunei credințe a amândurora.
■ (2) Cunoașterea bolnavului – ca sistem biologic și ca persoană.
■ (3) Tratarea bolii și consecințelor ei.
Îndeplinirea tot mai bună a celor de mai sus a fost posibilă prin cercetare.
CERCETAREA este drumul spre descoperire alcătuit din
■ întrebări, observații, informații și ipoteze călăuzitoare, și din
■ munca sistematică pentru a aduce descoperirea la folosință.
CERCETAREA CLINICĂ (CC)
■ o face medicul clinician, cu mijloacele aflate la îndemână, oriunde ar lucra;
■ pornește de la problemele bolnavilor pe care încearcă să le rezolve cum li se potrivește mai bine
■ are aplicabilitate imediată și costă puțin;
■ a fost unica sursă de progres în medicină până i s-a alăturat cercetarea fundamentală (CF);
SISTEMUL MEDICAL: CUPLUL BOLNAV-MEDIC ȘI AUXILIARII NECESARI
■ Practica medicinii începe cu examenul clinic al bolnavului și se încheie cu re-abilitarea lui bio-psiho-socială de către medic. Între acestea au loc alte investigații, tratamentele și cercetarea.
■ În vechime, relația pacient- medic era nemijlocită (Fig.1), iar practica și cercetarea clinică se bazau pe observații și experiență practică și se învățau prin ucenicie. Mai târziu, căutările medicilor au început să fie transpuse în cărți folosite timp de multe generații. Astfel, cunoașterea înaintașilor se adăuga uceniciei.
PRACTICA CLINICĂ & CC BOLNAV-CLINICIAN
FIG. 1. Cuplul pacient-medic, centrul primordial în jurul căruia se vor dezvolta practica clinică și viitorul sisem medical.
■ Pentru dezvoltarea medicinii era nevoie de instituții și auxiliari.
♦ – medicii cu vocația descoperirii au creat școli de învățământ și cercetare;
♦ – apar ajutoarele pentru îngrijirea bolnavilor și, mult mai târziu și departamente para-clinice.
PRACTICA CLINICĂ Acad
FIG. 2. Primii auxiliari (A1): ajutoarele clinice, departamentele para-clinice. Instituțiile academice nu sunt auxiliari ci forma de organizare a medicilor pentru învățarea și progresul medicinii. CC A1 BOLNAV MEDIC
Toate cele de mai sus alcătuiesc și azi nivelul clinic (de bază) al sistemului medical (Fig 2).
■ Mai recent, sistemului medical i s-a alăturat al doilea auxiliar major (A2) – cercetarea fundamentală bio-medicală (CFbm). Două sunt rezultatele sale care au accelerat enorm dezvoltarea medicinii:
♦ – cunoaștere generală biologică, aplicabilă bolnavilor în misiunile (2) și (3).;
♦ – invenții pentru misiunea (3). Dar, pentru a fi aplicate pe scară largă, acestea trebuie (i) fabricate și (ii) verificate prin studii de evaluare clinică (SEC). Or, toate acestea necesită costuri pentru a căror acoperire a apărut Industria medicală – un auxiliar-satelit (A-s, Fig 3) interesat comercial de existența bolnavilor.
PRACTICA CLINICĂ CC A2: CFbm  produse   Industria (A2-s)
FIG. 3. Auxiliarul 2, CFbm, și Industria – intermediarul absolut necesar valorificării descoperirilor ei. Acad A1 BOLNAV MEDIC SEC
■ Alți auxiliari (A3) cu diferite profesii s-au tot adăugat celor de mai înainte constituind împreună sistemul medical complex pe care îl cunoaștem astăzi (Fig 4a).
2
A3  A-s Industria  A2: CFbm Acad PRACTICA CLINICĂ CC SEC A1 B M
(a) A3 consiliați de M, CC, Acad, CFbm
 A-s Industria Acad A2: CFbm
PRACTICA CLINICĂ CC SEC
A1 B M
(b)
FIG 4. (a) Cum s-a configurat sistemul medical și (b) cum ar trebui să arate. A1 = personalul care se acupă direct de bolnavi (asistenții medicali, personalul din clinică, departamentele paraclinice). A2= CFbm care, deși înafara clinicii, rămâne sursa de progres a cunoașterii medicale, alături de CC. A3: auxiliarii dinafara sistemului medical, asociați de necesitates: personal administativ și toți cei care administrează, reglementează, controlează sistemul, asigurările medicale, asociații profesionale și ale pacienților; necunoscând sisteml, toți aceștia trebuie să fie consiliați și, la rândul lor, controlați de către cei din sistem, în primul rând de clinicieni în acord cu paraclinicienii și cei din CFbm.. B = bolnavi. M = medici practicieni (unii sunt clinicieni-cercetători); numărul lor este infim în raport cu toți ceilalți, de aceea structura sistemului nu apare piramidală. Industia este un auxiliar-saelit (A-s).
UNII AUXILIARI AU DEVENIT HEGEMONII SISTEMULUI MEDICAL (Fig 3 și 4)
■ Administratorii decid cadrul practicii medicale fără să consulte pe clinicieni.
■ Dezvoltarea medicinii este atribuită cuasi-exclusiv CFbm.
■ Practica medicală este deformată de Industria care comercializează descoperirile CFbm.
Or, cum Medicina există pentru a ajuta Bolnavul, la îngrijirea și cercetarea acestuia, ca și la conducerea sistemului, se cuvine ca reprezentații legitimi – clinicianul și clinicianul-cercetător – să fie primii dintre egali, iar auxiliarii de toate felurile să le stea alături, nu să decidă singuri (Fig 4b).
TRANSFORMĂRI ÎN PRACTICA CLINICĂ
■ Între pacient și medic s-au interpus tot mai mulți auxiliari.
■ Capacitatea medicului de a se dedica bolnavilor și cercetării clinice a scăzut fiindcă hegemonii
◊ – nu le asigură ajutoarele necesare practicii medicinii, devenită prea complexă;
◊ – i-au împovărat cu tot mai multe activități nemedicale.
TRANSFORMĂRI ÎN CERCETAREA CLINICĂ: FIG 5: Retrospectivă sumară.
înaintea sec XIX PRACTICĂ CLINICĂ bazată pe experiența în îngrijirea bolnavilor, relație pacient-medic nemijlocită. sfârșitul sec XIX Se configurează ca atare și este reglementată CC care continuă să exploreze direct problemele bolnavilor, ajutată acum și de descoperirile CFbm. În contextul dezvoltării științelor se onfigurează CFbm în laboratoare specializate fără legătură directă cu bolnavii. sec XX Ignorată de Stat și tot mai greu de efectuat de medici, CC intră în declin profund. Rezultatele ei necesită rareori SEC înainte de a le folosi la bolnavi Statul, prin Academia, susține CFbm care devine profesie. Produsele ei, tot mai multe, preluate de Industrie, necesită de regulă SEC pentru folosire. decada 6 ↓   (a) (b)  proliferează enorm SEC susținute de Industrie și Academia    (b) (a)  Rezultatele CC și CFbm, utilizabile (a) direct sau (b) după SEC se aplică în PRACTICA CLINICĂ sec XXI Toată lumea crede că CFbm va aduce ”glonțul magic” pentru toate bolile (deci numai SEC ar mai conta) Aproape nimeni nu mai știe despre CC și importanța ei pentru bolnavi
CONSECINȚE NEGATIVE ALE TRANSFORMĂRILOR
■ MEDICINA
♦ – a devenit insuportabil de scumpă
♦ – s-a dezvoltat excesiv spre amănunt, laborator, medicament și scheme diagnostice și terapeutice
♦ – a progresat lacunar și mai lent, cu consecințe defavorabile pacienților. Iată de ce
◊ – știm multe despre boală, dar prea puțin despre bolnavi
◊ – suferinţe subiective grave ca durerea, dispneea, depresia, au rămas nerezolvate
◊ – ne iluzionăm cu terapiile ”țintite” uitând lucrurile profunde ce disting profesia medicală
◊ – utilizăm insuficient rezultatele neccomerciale ale CFbm, iar pe celelalte sub potențialul lor.
■ APLICAREA REZULTATELOR CFbm ÎN CLINICĂ
♦ – este influențată comercial de către Industrie
♦ – se face schematic, spre nemulțumirea bolnavilor și a multor medici.
■ MEDICII
♦ – nu mai examinează bolnavii fiindcă se încred excesiv în analizele de laborator și tehnicile noi
3
♦ – nu mai privesc pacientul ca întreg
♦ – se limitează strict la specialitatea lor
♦ – devin mai mult executanți de scheme decât căutători de soluții potrivite.
■ PACIENȚII
♦ – se consideră tratați experimental, mecanicist și ca urmare,
◊ – recurg la remedii neverificate
◊ – se poziționează greșit în probleme medicale serioase, de ex împotriva vaccinării
♦ – cred că CFbm va vindeca orice boală; de aceea
◊ – au așteptări nerealiste de la medicină și corpul medical;
◊ – subestimează complexitatea îngrijirii medicale și efortul profesioniștilor;
◊ – minimalizează nepermis rolul propriu în îngrijirea sănătății.
■ ÎN RELAȚIA MEDIC-PACIENT
♦ – suspiciunea a înlocuit buna credință
♦ – medicul s-a metamorfozat în prestator de servicii grăbit, birocrat și prudent
♦ – pacienții nu mai cred că medicii sunt ”avocații” lor firești ci că reprezintă interesele Industriei.
REZUMATUL CAUZELOR DECLINULUI PRACTICII ȘI CERCETĂRII CLINICE
■ Auxiiliarii s-au interpus între pacient și medic;
■ Statul, prin Academia, susține preferențial CFbm;
■ Industria susține, direct interesată, doar SEC;
■ Un complex medico-industrial a confuzionat lumea medicală atribuind SEC identitatea CC;
■ Cercetătorii clinicieni au devenit ”specie pe cale de dispariție” deoarece
♦ – în mintea clinicienilor, prin acțiunile de mai sus, CC înseamnă doar SEC;
♦ – ca toți clinicienii, nu mai au timp pentru cercetare din motivele expuse mai sus;
♦ – examinarea clinică (sursa CC) a cedat locul investigării de laborator (menită să o completeze);
♦ – sunt descurajați de reglementarea stufoasă a CC;
♦ – au șanse mai mici de a primi finanțare și de a publica;
■ L’esprit de corps al breslei a slăbit sub domnia auxiliarilor și expunerea general negativă în media.
DE CE NU NE PUTEM LIPSI DE CERCETAREA CLINICĂ ?
■ deoarece toate problemele bolnavilor sunt cunoscute de medici, nu de auxiliari;
■ fiindcă aceste probleme sunt cercetate (și uneori soluționate) mai întâi ”la patul bolnavului” și doar ulterior sunt însușite de CFbm spre aprofundare și găsire de remedii;
■ pentru că produsele CFbm aduc bolnavilor beneficii suboptimale dacă sunt utilizate numai după concluziile celor care le ”translează” prin SEC în practica medicală; buna lor folosire este adusă de constatări ulterioare, făcute migălos pe parcursul multor ani de clinicienii cercetători;
■ deoarece, prin CFbm, s-au acumulat enorm de multe informații medicale și procesul continuă exploziv; lipsește CC pentru a le integra creator în tratamente pentru bolnavii cu așa-zise suferințe intratabile;
■ fiindcă nu putem delega laboratoarelor primul rost al medicinii, iar pe al doilea numai parțial. Preocupați să aplicăm produsele CFbm, nu mai vedem că și aceste două esențe iluzive ale medicinii trebuie adecvate realității în schimbare, fapt posibil numai prin CC.
CE TREBUIE FĂCUT ?
■ Să restabilim raportul firesc dintre auxiliari și corpul medical
■ Să regândim statutul clinicianului și cercetătorului-clinician
♦ – asigurându-le ajutoarele de care au nevoie pentru a se putea ocupa de bolnavi;
♦ – despovărându-i de activitățile nemedicale.
■ Să restabilim locul cuvenit CC începând cu reafirmarea identității sale furate de SEC.
Toate acestea fiindcă Medicina există pentru Bolnavi.
  
—o0┼0o—